『日々の映像』

2006年08月14日(月) 医師の「ヒヤリ・ハット」事例、平成17年に18万件 

 今日午前7時半ごろ、東京都と千葉、神奈川両県の一部で大規模な停電が発生した。一時、計140万戸が停電し、JRや私鉄、地下鉄もストップ。信号機が点灯しなくなったという。都市全体の「ヒヤリ」の事件である。幸いエレベーターで人が閉じこめられたりする事故も相次いだがけが人はなく、停電は約3時間後に復旧した。航行中のクレーン船が送電線を傷つけたことが原因なのである。水面から約16メートルの高さの送電線と接触したというお粗末な事故が原因であった。

 医療事故の再発防止のため協力している全国の約1300病院で平成17年中、事故につながりかねない「ヒヤリ・ハット」事例が約18万件報告されたことが、日本医療機能評価機構のまとめで分かったという。1300病院で18万2898件とは1病院1あたり140件である。何と数が多いのだろう。
 
 報道によるヒヤリ・ハット事例は18万2898件の内訳は
1、間違いが実施されたが患者に影響が無かった」が70%だった。
2、その他は実施前に発見された。
3、1%にあたる1760件は「患者の生命に影響しうる」ケースだった。
という。ここで疑問がある。間違いが実施されたが患者に影響が無かったというのであればなんで「ヒヤリ・ハット」事例に入れるのか。
 発生の場面は
1処方・与薬                 26%
2、ドレーン・チューブ類の使用・管理  16%
3、療養上の世話              10%
などの順。

 抗がん剤のように投薬量を誤るとしに至ることがある。事故に関連した薬剤を調べたところ、「抗がん剤が87例中16例を占めていた」(8月10日・産経から)という。病院に行き薬で死に至ることが時折報道されるが、このような誤りは勘弁して欲しい。過日も報道されていたが週1回の薬を毎日と誤って処方し患者が死に至った例がある。


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石田ふたみ